DEFICIÊNCIA DE FERRO EM GESTANTES

Medindo os níveis de ferritina e tratando com ferro via oral ou IV, obstetras conseguem fechar a lacuna no atendimento de gestantes com anemia por deficiência de ferro.

Todos os mamíferos dependem de um suprimento continuo de oxigênio para viver. O oxigênio é transportado para as células por uma ligação não covalente com a molécula de ferro na hemoglobina das células vermelhas. Várias proteínas microssomais e mitocondriais como mioglobina e citocromos ligam-se a porção do ferro por ligações não covalentes. Consequentemente, para utilizar com eficiência a molécula de oxigênio, todos os mamíferos dependem de uma quantidade adequada de ferro. Surpreendentemente, em uma era de alta tecnologia e medicina de precisão, muitas gestantes apresentam deficiência de ferro e anemia e não recebem suplementação adequada de ferro.

Deficiência de ferro é prevalente em mulheres e gestantes:

Com frequência as mulheres sofrem de deficiência de ferro devido a gravidez ou sangramentos menstruais abundantes.

Durante a gestação, o ferro materno é utilizado para suprir as necessidades do feto e da placenta. É necessária uma quantidade maior de ferro para expandir o volume das células vermelhas maternas e repor a perda de ferro causada pelo sangramento na hora do parto. De acordo com uma analise realizada pelo National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) no período de 1988–1994, 11% das mulheres entre 16 e 49 anos eram deficientes em ferro. Em contrapartida, menos de 1% dos homens de 16 a 49 anos eram deficientes em ferro.

Em um estudo do NHANES de 1999 - 2006, os fatores de risco para deficiência de ferro incluem: multiparidade, gestação e ciclos menstruais regulares. O uso de anticoncepcionais orais reduz a taxa de deficiência de ferro. Usando os mesmos dados, a prevalência da deficiência de ferro durante o primeiro, segundo e terceiro trimestres da gestação foram de 7%, 14% e 30 % respectivamente. Além disso, existem outras condições que podem contribuir para a deficiência de ferro como: infecção por H. pylori, gastrite, doença celíaca e cirurgia bariátrica.

Anemia ferropriva pode estar associada a eventos adversos durante a gestação:

Em um estudo retrospectivo com 75660 gestantes, 7977 mulheres foram diagnosticadas com deficiência de ferro quando foram internadas para realização do parto. Gestantes com deficiência de ferro apresentam maior risco para:

- transfusão de sangue - parto prematuro - parto cesáreo
- Apgar de 5 minutos <7
- internação em unidade de terapia intensiva

Em uma revisão sistemática com 26 estudos, a anemia materna – principalmente por deficiência de ferro, foi associada a um risco maior de recém-nascidos com baixo peso, prematuridade, mortalidade perinatal e mortalidade neonatal.

Em um ensaio clínico randomizado, gestantes foram aleatoriamente designadas para receber suplementação com acido fólico somente, acido fólico e suplementação de ferro ou utilização de 15 vitaminas e minerais incluindo acido fólico e ferro. Durante o parto, mulheres que utilizaram acido fólico e ferro e o grupo que utilizou 15 vitaminas e minerais apresentaram concentrações de hemoglobina mais altas do que o grupo que utilizou somente suplementação com acido fólico. Entre 4697 nascidos vivos, mulheres que receberam ácido fólico e ferro apresentaram significativamente menos prematuridade (<34 semanas) do que o grupo ácido fólico.

O diagnóstico da deficiência de ferro é otimizado pela dosagem de ferritina sérica:

A avaliação da ferritina sérica é um excelente teste para diagnóstico da deficiência de ferro. O departamento de Ginecologia e Obstetricia de Harvard recomenda que todas as gestantes dosem a ferritina sérica na primeira consulta de pré-natal e no começo do terceiro trimestre para avaliar os estoques de ferro materno.

Na gestação, a OMS (Organização Mundial da Saúde) e o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) define anemia como nível de hemoglobina menor que 11 g/dL ou hematócrito menor que 33% no primeiro e terceiro trimestres.

Se a gestante não está anêmica, o nível de ferritina sérico menor que 15 ng/mL indica carência de ferro; alguns especialistas acreditam que níveis de até 30 ng/ml também podem indicar carência de ferro. Ainda, se a gestante é anêmica sem causa definida, ferritina sérica menor que 40 ng/mL indica carência de ferro.

A ferritina é também um reagente de fase aguda e seus níveis podem estar falsamente elevados na presença de inflamações agudas ou crônicas, doenças hepáticas, falência renal, síndrome metabólica ou malignidade. Algumas mulheres com deficiência de ferro decorrente de cirurgia bariátrica ou má absorção também apresentam deficiência de vitamina B12 e mais raramente deficiência de folato, o que pode contribuir com o desenvolvimento de anemia.

Acredita-se que a medida do volume corpuscular médio (VCM) apresentando microcitose é o melhor teste para avaliar a deficiência de ferro. No entanto, a disponibilidade reduzida de ferro e ferritina precedem o aparecimento da microcitose. Sendo assim, a microcitose é uma medida de aparecimento tardia e a dosagem de ferritina permite o diagnóstico mais precoce da deficiência de ferro.

Ferro na dieta:

O ferro está presente na comida em formas heme – carne, frango, peixes - que são melhores absorvidas e formas não heme – grãos, vegetais e suplementos. Alimentos ricos em ferro na forma não heme incluem: espinafre, lentilhas, ameixa seca, e cereais fortificados. A absorção das formas não heme é facilitada pela presença de vitamina C ou alimentos contendo vitamina C – brócolis, pimentão, melão, uvas, laranjas, morangos, tomates. A absorção do ferro não heme é reduzida pelo consumo de lacticínios, café, chá e chocolate.

Tratamento com ferro via oral:

A utilização de ferro oral é efetiva, barata, segura, e amplamente disponível para tratamento da carência de ferro. O CDC recomenda que toda gestante receba 30 mg/dia de suplementação de ferro, exceto nas portadoras de hemocromatose.

Para mulheres com níveis baixo de ferritina e anemia, a suplementação de ferro poderá ser de até 120 mg/dia. Nem todas as vitaminas pré-natais contém ferro. Aquelas que contém apresentam dosagem de 17 – 28 mg. Muitas mulheres recebendo ferro via oral especialmente em doses maiores que 30 mg/dia tem efeitos gastrointestinais que as fazem interromper a terapia. Realizar a reposição de forma intermitente pode ajudar a reduzir os efeitos colaterais gastrointestinais e melhorar os estoques de ferro.

No passado costumava-se tratar a anemia ferropriva com sulfato ferroso 325 mg via oral 3 vezes ao dia (equivalente a 195 mg de ferro elementar). Entretanto, os estudos de reabsorção concluíram que a melhor dose para reposição é de 40 – 80 mg de ferro elementar por dia. Esses estudos mostram que altas doses não resultam em melhor absorção e estão associadas a maiores efeitos colaterais.

A complementação com ferro não deve ser realizada próxima ao consumo de leite, cereais, chás, cafés, ovos e suplementos de cálcio. A absorção de ferro oral é aumentada pelo consumo de suco de laranja ou 250 mg de vitamina C. Os efeitos gastrointestinais incluem: náuseas, flatulência, constipação, dor epigástrica e vômitos. Caso esses sintomas ocorram, deve – se diminuir a dose ou administrá – la de maneira intermitente.

Deve-se dosar novamente os níveis de ferritina e hemoglobina de 2 a 4 semanas após o inicio da terapia com ferro. Espera-se o aumento na hemoglobina de 1g/dl se a terapia for efetiva.

Tratamento com ferro intravenoso:

Para mulheres com anemia ferropriva que não toleram uso de ferro via oral ou as quais o tratamento não foi bem sucedido, a utilização de ferro intravenoso é uma opção terapêutica.

As mulheres no terceiro trimestre de gestação com anemia ferropriva têm maiores dificuldades de consumir quantidades adequadas de ferro via oral e suplementação, consequentemente, o tratamento com ferro intravenoso pode ser útil.

Outras populações de gestantes que podem se beneficiar do tratamento intravenoso são: pacientes com histórico de cirurgia gástrica, incluindo By pass – que resultam em produção de ácidos gástricos diminuída e dificuldade na absorção de ferro da dieta; pacientes com síndromes mal absortivas incluindo doença celíaca.

O ferro intravenoso causa menos efeitos colaterais que o via oral em gestantes.

As pacientes com deficiência de ferro severa necessitam de 1g de reposição. Alguns centros utilizam 5 infusões com 200 mg cada, enquanto outros fazem uma grande infusão de 1g. Entretanto essa não é uma recomendação aprovada pelo FDA. Uma opção é a administração de 750 mg de ferro carboximaltose em 15 minutos.

Muito hematologistas preferem a administração de múltiplas doses pequenas de ferro. Por exemplo, em Harvard as grávidas são tratadas com ferro sucrose IV 300 mg a cada 2 semanas em 3 doses. Para aumentar o acesso do tratamento do ferro intravenoso em gestantes, os obstetras precisam da colaboração de hematologistas e centros de infusões para estabelecimento de protocolos principalmente em mulheres no terceiro trimestre de gestação.

A deficiência de ferro é epidêmica. Na era da medicina de alta tecnologia é surpreendente como a carência de ferro ainda é um problema obstétrico não resolvido.

RESUMO

Artigo revisado por Dra. Nathália Frare

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A Importância da Vacinação na Gestação

As vacinas recomendadas durante a gestação são:

Situação especial:

• Febre amarela: Normalmente contra-indicada em gestantes, pois a vacina possui o vírus vivo atenuado, porém em situações onde o risco da infecção é alto (áreas de risco/ áreas endêmicas) a vacinação poderá ser considerada.
  A melhor opção a ser feita, visto que estamos vivendo uma epidemia de Febre Amarela na região Sudeste, é receber a Vacina antes de engravidar e aguardar 30 dias para se iniciar a tentativa de engravidar.



• Lactação: a vacina de Febre Amarela é contra-Indicada em nutrizes (mães amamentando) até que o bebê complete 6 meses. Caso a necessidade de vacinar seja imediata, o aleitamento materno deverá ser suspenso por 10 dias.

Vacinas que não podem ser feitas durante a gravidez:

1. Triplice viral: Vacina contra Sarampo, Caxumba e Rubéola , somente deverá ser aplicada antes da gravidez ou após , estando liberada no puerpério e amamentação
2. HPV: Apenas poderá ser aplicada no puerpério ou amamentação
3. Varicela: vacina contra catapora. Somente deverá ser aplicada no puerpério e amamentação
4. Dengue: Vacina ainda em fase final de liberação, não podendo ser usada em gestantes e em mulheres amamentando.

Fonte: Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm 2017/2018)
Dra. Maíra B. Barbosa
Médica Infectologista
CRM 123.016

Trata-se de patologia pouco considerada, mas que é responsável por perdas gestacionais (morte do feto e/ou abortamentos). É causada pelo bacilo Listeria monocytogenes ou Listeria.

Quadro clínico: Em pacientes saudáveis, a Listeria faz parte da flora gastrointestinal normal, porém em pacientes imunodeprimidos, pode causar :meningite, meningoencefalite, septicemia, corioamnioite e morte fetal.

Os sintomas variam bastante, podendo ser inespecíficos, o que frequentemente confunde-se com um quadro gripal ou simula quadro de Mononucleose (virose). São sintomas comuns: febre persistente sem causa aparente, cefaléia, mialgia, mal estar, lombalgia, dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréia, diminuição dos movimentos fetais,etc.

São descritas ainda: pielonefrites, rinofaringites, vaginites e endocardites causadas por esse agente. O comprometimento do Sistema Nervoso Central (meningite, meningoencefalite) é felizmente, extremamente raro na gestação.

Mortalidade: em imunodeprimidos e recém nascidos de mães em septicemia ocorre em até 30% dos casos.

Período de incubação: varia de 6hs a 90 dias

Grupos de risco: gestantes, idosos, crianças e pacientes imunodeprimidos.

Contaminação: pode ocorrer por via digestiva (alimentos e água), respiratória (inalação de poeira) ou por via venérea (contaminação da uretra e dos genitais masculinos).

Normalmente dá-se por falha nas medidas de higiene como má lavagem das mãos e de talheres. Também pela ingestão de alimentos vegetais crus, alimentos crus de origem marinha, alimentos lácteos sem pasteurização, queijos moles, contaminação de alimentos processados, carnes mal acondicionadas, além de poder a Listeria estar presente na poeira, no solo, na água, em animais e no Homem.

Possui maior ocorrência no verão.

Transmissão Ventral (da mãe para o feto): pode ocorrer por via hematogênica (pela circulação sanguínea), por via transmembranosa (atravessar a membrana amniótica), por via endometrial (secundária a abscessos retroplacentários) e durante o trabalho de parto por contaminação do canal de parto.

Primeiro e segundo trimestres: a maioria evolui com óbito fetal.

Terceiro trimestre: é o período de maior ocorrência por ser a fase da gestação onde ocorre maior queda da imunidade materna,podendo acometer só a mãe, sem comprometimento do feto.

Quando acomete o feto (em qualquer etapa da gestação), pode ocasionar abortamento, morte fetal, trabalho de parto prematuro, infecção neonatal, meningite fetal.

Diagnóstico: através da cultura de material do local onde ocorre a infecção (cultura de líquor, do sangue, da placenta, do líquido amniótico, e do feto).

Toda gestante febril sem causa aparente deve realizar um hemograma completo.

Tratamento na gestação: Ampicilina 4 a 6 g/dia por 2 semanas,

Em caso de alergia a Ampicilina no segundo trimestre: Sulfametoxazol + Trimetoprima

e em caso de alergia, no terceiro trimestre: Eritromicina.

Tratamento fora da gestação, em imunodeprimidos e nas meningites : Ampicilina + Gentamicina.

Se você sentir algum dos sintomas abaixo, entre em contato com a nossa equipe. Você pode estar com infecção urinária:

• dor ao urinar
• sangue na urina
• febre e dor nas costas

Devido às alterações hormonais e ao aumento do volume de sangue na gestação, as mucosas nasais ficam muito inchadas e sangram com facilidade, principalmente em períodos secos, como o inverno.

Confira, abaixo, como superar a congestão nasal:

• utilize soro fisiológico para umidificar as mucosas nasais. Nunca use descongestionante sem a orientação do médico
• beba bastante água
• use vaporizador no ambiente

Durante os nove meses, o intestino tende a trabalhar mais vagarosamente, propiciando o acúmulo de gases e a prisão de ventre. Para contornar o problema, recomendamos:

• coma alimentos ricos em fibras, como frutas frescas, verduras, legumes, cereais e alimentos integrais
• beba por volta de oito copos de água por dia. Aposte também em suco de ameixa. Evite suco de goiaba e de maçã
• pratique exercícios ao menos três vezes por semana
• não utilize laxantes durante a gravidez

As dores lombares são um dos problemas mais comum durante o ciclo da gravidez. Estas dores têm várias causas. As tensões musculares causadas pelo esforço de carregar cerca de 15 kg extras na gestação, sem dúvida um importante fator de dor.

A flacidez e o alongamento dos músculos abdominais, que sustentam a coluna, são causas importantes.

Na presença de uma dor muito severa, não pense que é um processo normal. Pode ser um sinal de uma infecção renal ou mesmo um trabalho de parto prematuro.

Confira, abaixo, algumas medidas para aliviar a dor:

1. calce sapatos com saltos baixos, de preferência não “chatos” (“rasteirinhas”)
2. evite levantar objetos pesados
3. não se incline para levantar algo e evite carregar objetos pesados. Se precisar levantar algum peso, faça da maneira correta: agache, flexionando os joelhos  mantendo as costas retas
4. sente-se em cadeiras ergonômicas ou encoste a parte inferior das costas em uma almofada
5. levante suas pernas. Se precisar ficar em pé por muito tempo, apóie um pé sobre uma banqueta a fim de evitar tensões sobre a musculatura das costas
6. durma em um colchão firme
7. faça diariamente um alongamento de todo o corpo, especialmente da   musculatura das costas
   no caso de dor, aplique bolsa de água quente ou compressa fria na região lombar

À medida que o útero cresce, os ligamentos que o sustentam se esticam. Com isso, é possível que você sinta um dor aguda ao lado do abdome. Se a dor permanecer por muito tempo, entre em contato com um de nossos obstetras.

Para prevenir essas dores, veja o que fazer:

1. evite movimentos bruscos
2. não incline muito a cintura
3. utilize sapatos com saltos pequenos
4. reveja a sua postura ao sentar-se

A maioria das mulheres se sente fadigada durante a gravidez, especialmente nos primeiros e nos últimos meses.

Este é o resultado do árduo trabalho de criar uma vida nova! O responsável por esta sensação é o hormônio progesterona.

Para combater este sentimento, descanse bastante e pratique exercícios ao menos três vezes por semana.

Estes dois são muito comuns durante a gestação, porém mais frequentes nos primeiros meses.

Na maioria das vezes, não representam perigo para você e para o seu bebê.

Quando as náuseas e os vômitos não deixam o alimento permanecer no estômago, gerando desidratação e perda de peso, trata-se de hiperemese gravídica. Neste caso, procure imediatamente um de nossos médicos.

Algumas recomendações:

1. pela manhã, levante-se lentamente e sente-se na borda da cama por alguns minutos
2. beba bastante líquido durante o dia, mas evite ingerir grandes quantidades após vomitar
3. fracione as suas refeições em 6 ou 7 vezes por dia. Não permita que o seu estômago fique vazio
4. em alguns casos, frutas ácidas ajudam (limão com sal). Nestes casos, esteja certa de que sua pressão não esteja alta

Para que não falte nutriente nem à mãe nem ao bebê durante os nove meses de gestação, costumamos prescrever polivitamínico e suplementação de ácido fólico – de preferência, deve ser iniciado até antes da gravidez.

E para que não haja nenhum dano ao feto, a automedicação deve ser evitada durante toda a gestação.

Todos os medicamentos utilizados pela mãe devem respeitar a classificação da FDA (Food and Drugs Administration), dos Estados Unidos, que os divide nas seguintes categorias:

Classe A: drogas testadas em mulheres e que não oferecem riscos para o feto quando utilizados em qualquer período da gestação

Classe B: drogas testadas em animais e que não demonstraram risco fetal, mas que não foram confirmados em estudos controlados em mulheres

Classe C: drogas que testadas em animais que revelaram efeitos adversos nos fetos, mas que não foram confirmados em estudos controlados em mulheres. Neste caso, os medicamentos podem ser ministrados caso o benefício terapêutico justificar o risco

Classe D: drogas que têm evidência de risco fetal humano, porém os benefícios heróicos do uso em grávidas justificam o uso

Classe X: drogas cujos estudos em animais e em seres humanos revelaram efeitos adversos sobre o feto que ultrapassam o benefício terapêutico almejado. São contraindicados para gestantes e para mulheres que pretendem engravidar

Portanto, antes de utilizar qualquer remédio, consulte a nossa equipe e sempre utilize com orientação médica.

Referência: 
Luiz Kulay Junior, Maria Nice Caly Kulay e Antonio José Lapa (2007). Drogas na gravidez e na lactação – Guia Prático. Ed. Manole

Se uma mulher em idade reprodutiva começa a notar sintomas como alterações de humor, sonolência, vontade mais frequente de urinar, aumento dos volumes de mamas e atraso menstrual, atenção: ela pode estar grávida.

Neste caso, precisamos nos certificar de que é realmente uma gravidez e de que se trata de uma gestação saudável, haja vista que cerca de 20% dos casos não evoluem – ou por anomalias fetais ou por deficiência materna.

Em função disso, além de confirmar a gestação pelo Beta-HCG positivo (exame de sangue tradicional de gravidez), só consideramos gravidez quando, após seis semanas contadas a partir da última menstruação, conseguimos visualizar o saco gestacional e, dentro dele, o embrião com o coraçãozinho batendo.

Com o resultado positivo, agora, sim, é hora de pensar em pré-natal.

O pré-natal consiste no acompanhamento da mãe e do seu filho durante os nove meses de gestação. Este monitoramento tem como objetivo identificar situações onde possamos atuar visando evitar problemas durante o desenvolvimento do bebê.

Após a confirmação da gravidez na 6ª semana, a mãe deve retornar ao consultório na 11ª semana para realizar por meio do ultrassom a translucência nucal – avaliação muito importante do embrião.

A partir daí, as visitas ao consultório são realizadas a cada quatro semanas e, a partir da 28ª, as consultas passam a ser quinzenais.

Vale lembrar que, antes de engravidar, a mulher deve se preparar com a realização de uma bateria de exames. Estes cuidados pré-concepcionais (“pré-pré-nataI”) podem, por exemplo, evitar um retardo de desenvolvimento fetal causado por alguma simples deficiência de vitamina no organismo da mãe.

Quando a gestação for planejada, uma das orientações mais importantes para a futura mamãe é a utilização do ácido fólico.

Durante a gestação, praticar exercícios é fundamental para a saúde da mamãe. O tipo de atividade que a gestante pode realizar depende de seu estado de saúde e de sua condição física. Vale ressaltar que a gravidez não é o momento ideal para iniciar a prática de uma nova modalidade, a não ser que seja indicado por um especialista. Já para uma mulher praticante de exercícios, a gravidez não é motivo para a sua interrupção, desde que eles não sejam de alto impacto.

Para evitar transtornos, o importante é sempre validar com o médico qualquer atividade durante o período.

Algumas das mais indicadas são:

Caminhadas – se a mulher não era muito ativa antes de iniciar a gestação, caminhar é a maneira certa de começar um programa de exercícios. Realize caminhadas de 30 min., ao menos três vezes por semana.

Natação/hidroginástica – ambas são atividades muito importantes, uma vez que trabalham vários músculos de maneiras distintas. A água atua na sustentação do corpo a fim de evitar lesões e tensões musculares.

Ciclismo/bicicleta ergométrica – pedalar é um dos melhores exercícios aeróbicos. No entanto, o crescimento da barriga pode afetar o equilíbrio da mamãe. Portanto, durante o período, dê preferência à bicicleta ergométrica. Não deixe também de monitorar a frequência cardíaca a ponto de não deixar ultrapassar de 130 bpm (batimentos por minuto).

Corrida – se a mulher já era uma praticante antes da gestação, pode seguir em frente com a atividade com orientações do médico e com o máximo de cuidado. Evite transpirações demasiadas e beba bastante líquido.

Exercícios aeróbicos em geral – aqueles de baixo impacto são uma maneira segura de manter a área cardiovascular em forma. Para não errar na escolha, avalie com seu médico as atividades que indicadas para as gestantes.